DR DRAGANA JOVANOVIĆ, PULMOLOG ZA GLAS JAVNOSTI: Kovid lutanje po mrklom mraku

To što većina uplašenih građana danima, evo već mesecima, uredno i pažljivo prate preko TV konferencije za štampu Kriznog štaba o broju zaraženih, preminulih i na respiratorima od posledice Kovida-19 i uredno  stoje U REDU za testiranje, automatski nije i ne bi moralo da znači da je Srbija uređena zemlja?!

Virus - Kovid 19, objektivo je velika svetska nepoznanica, zdravstvene organizacije, eminentni naučno-istraživački centri lutaju po mrklom mraku, zaraženo je oko 40 miliona ljudi na planeti (a sigurno ih je mnogo više), da je od posledica Kovida - 19 preminulo oko 140.000 ljudi (a sigurno ih je više) i do brojnih nesuglasica, zbunjivanja sluđene javnosti - polako politika i političari uzimaju vlast nad strukom, a zdravstveni sistemi najmoćnijih država sveta - SAD, Rusije, Velike Britanije, Nemačke, Indije, Australije, Španije, Italije...su pred raspadom i kolapsom...  

Ni na brdovitom Balkanu, dakle kod nas i okolinji, sitguacija nije mnogo bolja...Prema poslednjim podacima u Srbiji je samo danas registrovano novih 1386 zaraženih, šestoro je preminulo, a trenutno  na respiratorima 44...Dosad, od početka pandemije ukupno je bilo zaraženo 43.592 ljudi, a trenutno je u bolnicama 1012 osoba...

Istovremeno medijski rat, na sreću niskog intenziteta između "Državnog kriznog štaba (Kon, Kisić, Pelemiš, Tiodorović...) i Grupe za kliničke i terapijske aspekte UPK- Ujedinjeni protiv kovida (u kojoj je veliki broj belih mantila, mahom potpisnika peticije).

- Članova Kovid kriznog štaba u Srbiji svojim promenljivim i protivurečnim izjavama doveli do toga da im građani uglavnom ništa više ne veruju.  Time su članovi kriznog štaba praktično postali saučesnici vlasti u stvaranju sve teže, koja, istina, još nije tragična kao u našem okruženju, kažu u UPK.

Međutim, iako jezikom brojki čini se da je u nas "bolje" nego Rumuniji, Bugarskoj, Hrvatskoj, Sloveniji, Severnoj Mekedoniji i naš zdravstveni sistem je prenapregnut, iako nova Vlada Srbije sa "starim ministrom" Lončarom obećava nove kovid bolnice, na kojima se užurbano radi...

Sagovornik Glasa javnosti pulmolog svetskog glasa, profesor dr Dragana Jovanović, nažalost, nije u "državnom kriznom štabu", ali je veoma aktivna u UPK, a lično, koliko je u njenoj moći pomaže građanima koji se svakodnevno bombarduju pitanjima i očekuju savet od nje...

Dragana Jovanović je profesor Interne medicine-Pulmologije,  i rukovodilac katedre Palijativne Medicine Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Završila je Medicinski fakultet u Beogradu 1977.g, 1983g. završila je specijalizaciju iz pneumoftiziologije. Doktorsku tezu "Prognostički faktori tokom polihemio-i radioterapije karcinoma pluća" odbranila je 1996.g. na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Radila u Klinici za pulmologiju Kliničkog Centra Srbije u Beogradu od 1979. Oblast užeg interesovanja i rada je torakalna onkologija, palijativna medicina, intersticijske bolesti pluća i tuberkuloza.         Mentor brojnih doktorskih teza, od kojih su mnoge uspešno završene, preko 20 magistarskih teza, 14 supspecijalističčkih radova. Predavač po pozivu brojnih međunarodnih Kongresa i Konferencija u inostranstvu i zemlji, predavač po pozivu Evropske Onkološke Škole (ESO) za Balkan Master Class i Predsedavajući za sesiju na temu karcinoma pluća godinama; Naučni koordinator za ESO kurseve održane u Beogradu na temu karcinoma pluća.

Dr Dragana Jovanovic discusses stage III NSCLC and impact of PACFIC trial at Belgrade Thoracic Conference pic.twitter.com/6ylK8KLly1

— David Gandara (@drgandara) June 24, 2018

            Autor/koautor u preko 320 radova. Urednik i autor većine poglavlja za knjige: Klinički aspekti tuberkuloze 2003, Palijativno lečenje karcinoma pluća 2007, Nezarazne respiratorne bolesti 2013. Kourednik i autor nekoliko poglavlja za knjigu Tuberculosis-Lessons learnt. Autor preko 40 poglavlja u raznim knjigama i udžbenicima. Recenzent je nekoliko uglednih međunarodnih časopisa.  Član je Srpskog lekarskog društva, Respiratornog udruženja Srbije, Evropskog Respiratornog Udruženja (ERS), CHEST ACCP, ESMO i IASLC. Član ERS College of Experts i ERS Task Force Thoracic Oncology. Član je Royal Medical Board HRH Karađorđevića, i nekoliko međunarodnih stručnih/ekspertskih bordova. Dakle, pravi čovek možda ne svojom krivicom i na pravom mestu, za GLAS JAVNOSTI kazuje o Kovidu 19, merama u borbi protiv ove svetske pošasti i pandemije, ali i o onom šta  nas očekuje u neizvesnoj sutrašnjici...

 Dakle, reč ima Prof. dr Dragana Jovanović:

- Grupa za kliničke i terapijske aspekte UPK (Ujedinjeni protiv kovida)  fokusirana je na analizu trenutnog stanja i unapređenje protokola za kliničke i terapijske aspekte. Ideja je da se aktivno ispituju mišljenja i potrebe kolega kroz redovne upitnike i to koristi za pripremu protokola za dobru praksu. Na osnovu tih informacija se planiraju kratki informativni webinari koji bi obrađivali goruće teme, i edukacijom pomoći kolegama da se izbore sa svim situacijama u radu.

Trenutno stanje sa epidemijom koronavirusa posledica je, čini se, odluka vlasti i "struke", odnosno članova kriznog štaba kao njenih predstavnika koji su svojim, nažalost, često promenljivim i protivurečnim izjavama doveli do toga da im građani uglavnom više ne veruju?!

- Nažalost, stručnjaci su zapravo pratili i podržavali inicijative političara, čime su “poslužili svrsi”. Vlast je svojevremeno uvela drastične mere (delom neopravdane i necelishodne kada se tiče starijih od 65 godina) po navodnom savetu struke, insistirajući na tim merama gotovo tri meseca, da bi se odjednom preko noći pojavio stav da je situacija pod kontrolom, kao da je tim izjavama prestala da postoji covid infekcija, sa potpunim oslobađanjem od svih mera juna meseca pred izbore.

Virus je i u svetu i dalje velika nepoznanica, ali i "struka, tj. članovi kriznog štaba su kumovali” ovoj situaciji različitim izjavama od - da smo pobedili covid epidemiju i da praktično skoro da nisu više potrebne nikakve preventivne mere, do najave novog policijskog časa. Jasno je da je to bila politička odluka?

- Ovakvi, oprečni stavovi ne mogu se nikako opravdati da su, kako neki od njih izjavljuju, posledica pritiska političkih struktura, jer su sami svesno pristali da učestvuju u svemu tome, u tim odlukama vlasti koja se pak pozivala na tu istu struku!

Stručnjaci kriznog štaba su svojim izjavama kod građana stvorili ogromno opravdano nepoverenje pa se i informacije koje saopštavaju, ne prihvataju više kao ozbiljne i istinite?

- Svedoci smo brojnih TV emisija uživo gde, paradoksalno, dok se broj obolelih i umrlih povećava upravo kao posledica svega toga, neke perjanice medicinske struke među članovima kriznog štaba nalaze za prioritet da narcistički brane svoje navodne stavove i izjave, kao da ne shvataju da sami oni nisu važni, već ono što su radili i rade.

Kada slušamo iz dana u dan koliko ima novih zaraženih i umrlih, čini se da je pod pritiskom javnosti sada se ipak objavljuju realnije cifre?

- Brojke, u principu nisu Sveto pismo, kol centri pokatkad greše, ali treba naglasiti da postoji i veliki broj zaraženih ali i obolelih ljudi koji nije uspeo ni da se pregleda pa ih i nema ni u kakvoj evidenciji.

Ljudi u Beogradu npr. koji ima daleko najviše zaraženih i obolelih, satima pokušavaju većinom bezuspešno da dobiju telefonsku vezu radi saveta šta da rade, zatim gotovo redovno čekaju pred covid ambulantama, gde svakako su i veće mogućnosti zaraze kod onih suspektnih koji nisu zaraženi, i gde se rade minimalni (oskudni) pregledi radi diferencijacije kome je potrebno dalje ispitivanje (pregled krvi, snimanje pluća, testiranje na covid 19, ili antibiotska terapija), a kome hitno bolničko lečenje?

- Podsetiću samo na jedan detalj, da su stručnjaci SAD objavili analizu skenera pluća kod asimptomatskih slučajeva gde je preko 50% imalo značajne plućne promene čije se posledice u smislu pogoršavanja fibroznih promena i respiratornog invaliditeta kao i mnoge druge, još uvek ne znaju. Imajući samo ovo u vidu, jasno je koliko je važno da se pravovremeno dijagnostikuju i zaraženi sa asimptomatskim oblikom infekcije, koliki značaj time ima ustvari testiranje. Kod nas u Srbiji posle nekoliko meseci covid epidemija i dalje sve funkcioniše kao da je sada covid infekcija prvi put, sve to preko leđa zdravlja građana i umornih, iscrpljenih, uplašenih i nezadovoljnih lekara i sestara, kako sami zaposleni u bolnicama izjavljuju.

Kako sada u ovako dramatičnoj situaciji, kad ceo sistem preti da se uruši, očekivali smo  i neke potrebne izmene u organizaciji i funkcionisanju zdravstvenih službi sa ciljem lakše dijagnostike, terapije za pacijente, a pritom ne iscrpljujući nepotrebno ni pacijente niti medicinsko osoblje?

- Do toga, očito osim obavezujuće preraspodele lekara kao pojačanja kapaciteta u nekim kriznim žarištima, nije došlo još uvek.

Virus Kovid 19 nije politički obojen, ne priznaje podele na demokrate ili konzervativce, autokrate i demokrate, već kosi redom, razlike i stategije?

- Svakako, najbolje da se sada to sve ostavi po strani i da se napravi makar dopuna postojećem, nedovoljno dobro organizovanom zdravstvenom sistemu, poveća efikasnost korišćenih postojećih kapaciteta, bar u većim mestima i gradovima koja su žarište infekcije. Očigledno je  potreban značajno veći broj dostupnih telefonskih linija za davanje saveta građanima koji se obraćaju svakodnevno, većinom bez uspeha da dobiju vezu. Time bi se obavljala i trijaža gde treba, kom pacijentu da ide terenski mobilni tim lekara i sestre/tehničara, u običnim kolima, kada HP, ili kada je potrebno da se jave covid ambulanti ili pak odmah jave u bolnicu itd.

Kako smanjiti eventualne gužve pred kovid ambulantama?

- Lako se mogu smanjiti čekanja ispred covid ambulanti tako što se postojeće terenske službe domova zdravlja bar delom orijentišu na zaražene tj. obolele koji ne mogu da čekaju satima pred covid ambulantama, a takvih je veliki broj u svojim stanovima. Za ovo bi bio dovoljan mobilni tim čak tek svršenog lekara i sestre/tehničara (idu običnim kolima), koji: (a) izmere temperaturu na licu mesta, (b) naprave uvid u opšte stanje pacijenta i faktore rizika za komplikacije, (c) imaju mali pulsni oksimetar za procenu zasićenja kiseonikom arterijske krvi (time indirektno dovoljno za orijentaciju oko masivnosti eventualnih plućnih promena), (d) mogu da uzmu i uzorak krvi za krvnu sliku, (e) ako je potrebno takođe uzorak za testiranje na covid 19, (f) po proceni da je potrebno snimanje pluća mogu da upućuju u rentgen kabinet koji obavlja snimanje za nadležni dom zdravlja (pritom se mogu uključiti i određeni oblužnji privatnici koji imaju rentgen, ukoliko dom zdravlja nema dovoljne kapacitete), (g) predlože i daju recepti za antibiotik, ev. neke druge lekove, ukoliko procene da je samo to uz mirovanje dovoljno za sada za tog pacijenta,  sa uputstvima šta oboleli da radi ako dođe do eventualnog pogoršanja stanja.

Da se vratimo Grupi za kliničke i terapijske aspekte UPK, šta je cilj?

           - (A) predlog neophodnih ali i relativno lako ostvarivih organizacionih promena u zdravstvenom sistemu vezano za Kovid 19, radi bolje efikasnosti i pruzanja mnogo bolje zdravstvene zastite i Kovid 19 obolelim, ali I Ne-Kodiv 19 pacijentima, i (B) aspekte u dijagnostickom i terapijskom pristupu Kovid 19 infekciji sa izradom evidence-based protokola koji bi se redovno azurirali.

Lako je reći ali kako sve to organizovati?

- Priprema i unapređenje standardne operativne procedure (SOP) vezano za ponaosob svaki nivo zdravstvene sluzbe i od strane adekvatne struke, u prvoj fazi na nacin da nisu potrebni znacajni resursi, posebno u cilju celishodnije I efikasnije organizacije zdravstvene sluzbe u ovo vreme epidemije, kao i edukacije i brze pripreme lekara koji rade u Kovid ambulantama ili čija je ustanova pretvorena u Kovid centar. Neophodno je obezbediti redovnu saradnju sa nadleznim epidemiologom, infektologom i pulmologom, definisati listu potrebnih konsultanata sa tacnim rasporedom kada je ko dostupan za konsultacije, poimenice za Kovid ambulante DZ i Kovid ambulante odeljenja/bolnica.

Privatni sektor "kuka" što nije uključen, a utisak je, ipak, da baš i nije preterano zainteresovan?

- To je Vaš utisak. Uključivanje privatnog sektora na svakom nivou u meri u kojoj se to pokaže kao potrebnim: 1. Ambulantni nivo zdravstvenih sluzbi (izabrani lekar opšte prakse, ili internista u Kovid ambulanti DZ ili Kovid bolnica)

a) Poboljšanje trijaže pri prvom kontaktu sa osobama sa sumnjom na Kovid19: Potrebno je obezbediti značajno veći broj dostupnih telefonskih linija u svakoj zdravstvenoj ustanovi, HP i domovima zdravlja, uz jasne smernice i algoritme koji su ključni pogotovo pri prvom kontaktu potencijalno obolelog sa zdravstvenim sistemom.

Zdravstveni sistem Srbije, priznaćete, ipak je prenapregnut?

- Priznajem! Ali baš zato što je primarna zdravstvena sluzba “prenapregnuta” jer od 22.marta neprestano radi 7 dana u nedelji, a ocigledno će se to nastaviti, pritom i službe kućnog lečenja domova zdravlja imaju tradicionalno manjak lekara, treba angažovati i studente završnih godina medicine i nezaposlene lekare.

Kako?

- Neophodno je sve navedene kadrove obučiti o klinickim i epidemioloskim aspektima, uz obezbedjenje algoritama za računanje automatskog rezultata na skali. Time bi se obavljala ujedno i prva trijaža. - Zaposlen ili nezaposlen lekar,ili student, koji stupa u telefonski kontakt s pacijentima se čitavo radno vreme bavi samo time, a mora dobro da poznaje spektar kliničke slike, epidemiološke preporuke, kao i terapijske vodiče za lakše slučajeve, algoritme za racunanje automatskog rezultata na skali - takodje pacijentima pruza savete u cilju često potrebnog umirivanja preciznim informacijama od strane takvog kompetentnog lica. Pozeljno je dati instrukcije pacijentu na koji način treba meriti broj respiracija u minutu i puls, ev. krvni pritisak ako poseduje aparat, ukoliko je to izvodljivo u individualnim slucajevima, a prema proceni lekara.

Kako prevazići nesporazume oko "brojeva"?

- Slivanje svih relevantnih podataka u odgovarajuce baze je svakako neophodno, ali podrazumeva da se načine odgovarajuci svi programi. Dezurne Kovid ambulante u (Kovid) bolnicama koje hospitalizuju Kovid obolele, takođe po istom principu treba da imaju dostupan znacajan broj telefonskih linija za savete pripadajucim građanima po mestu stanovanja koji se javljaju sa nekim simptomima, ili se javljaju pak po otpustu iz bolnica gde su bili hospitalno leceni od Kovid infekcije/pneumonije.

To je sve?

- Razmotriti mogućnost uključenja dela mobilnih timova koji postoje pri gotovo svim DZ (kućno lečenje/nega), da na osnovu ovakve prve trijaže prema proceni lekara, budu upućeni kao terenski mobilni tim lekara i sestre/tehničara u kućnu posetu, u nekim slučajevima, radi osnovne procene da li pacijent treba ipak da ide u covid ambulantu ili moze ostati kod kuće, ili ponekad pak da se upute odmah u bolnicu – npr. nedovoljno pokretni stariji pacijenti, sa komorbiditetima koji ne dozvoljavaju previse napora u smislu čekanja ispred Kovid ambulanti i sl.…Ovakvi timovi bi mogli da: (a) izmere temperaturu na licu mesta, broj respiracija u minuti, krvni pritisak I srcanu frekvencu, (b) naprave uvid u opšte stanje pacijenta i faktore rizika za teži klinicki tok, komplikacije, (c) pomoću pulsnog oksimetra procene saturaciju kiseonikom arterijske krvi, (d) ukoliko smatraju za potrebnim, mogu da sprovedu test hodanjem uz procenu saturacije (poput 6MWT), (e) da uzmu i uzorak krvi za krvnu sliku, takođe uzorak za testiranje na covid 19, (f) po proceni da je potrebno snimanje pluća mogu da upućuju u rentgen kabinet koji obavlja snimanje za nadležni dom zdravlja (pritom se mogu uključiti i određeni obliznji privatnici koji imaju rentgen, ukoliko dom zdravlja nema dovoljne kapacitete), (g) predlože i obezbede elektronski recepti za potrebne lekove, ukoliko procene da je samo to uz mirovanje dovoljno za sada za tog pacijenta, sa jasnim uputstvima šta oboleli da radi ako dođe do eventualnog naglog pogoršanja stanja, tj. da kontaktiraju Hitnu pomoć ili se jave hitno nadležnoj Kovid ambulanti.

Kako tretirati pacijenate pozitivne na Kovid19 ukoliko nemaju simptome ili su simptomi veoma blagi, koji se leče u kućnim uslovima?

- Oni  bi trebalo da budu redovno kontaktirani od lekara/studenta telefonskim putem, narocito vodeći racuna o pravilnom sprovođenju samoizolacije i epidemioloških mera (po raspoloživim podacima nema dovoljno epidemiologa ili njihovog vremena za ove aktivnosti u Srbiji, pa su zato ovi lekari/studenti koji rade samo kraj dežurnih telefona obučeni ne samo o kliničkim, već i epidemiološkim aspektima). Poželjno je dati instrukcije pacijentu na koji način treba meriti broj respiracija u minutu i puls, ev. Krvni pritisak ako poseduje aparat. Pacijentima savetuju obavezno da u slučaju naglog nastupanja otežanog disanja kontaktiraju Hitnu pomoć ili se jave hitno Kovid ambulanti. Ukoliko prođe bar dve nedelje, 14 dana uz oporavak, prestaje nadzor nad ovim pacijentima i oni se prema dobijenom savetu javljaju lekaru ukoliko se desi da perzistiraju neki simptomi i dalje, ili se eventualno jave neki novi.

Kako bi UPK rešio lecenje u Kovid centrima i bolnicama/odeljenjima?

- Prema postojećem protokolu za lečenje obolelih od Kovida 19 (poslednja zvanična verzija od 16. avgusta 2020), definisano je gde se koji slučajevi hospitalizuju, kriterijumi prema kojima se vrši trijaza, preporuke za terapijski pristup zavisno od oblika/tezine infekcije – u svetlu novih saznanja na osnovu randomizovanih kliničkih studija I meta-analiza, svakako da su potrebne neke korekcije, praktično i stalno ažuriranje ovih protokola. Uskoro će stoga na sajtu UPK biti dostupni najnoviji terapijski protokoli sa navedenim nivoom dokaza i preporuke za svaku savetovanu intervenciju (A-B-C, I-II-III), da bi svako od lekara ko bude čitao to imao izmedju stalog i uvid da nije baš svaka predložena terapija podržana istim nivoom dokaza. Takođe će stajati reference tamo gde se citiraju podaci, da bi svaki lekar mogao da pogleda na koje studije se preporuke oslanjaju, gde to može.

Šta je sa raznim lekovima o kojima se priča, ali ne potvrđuje njihova efikasnost?

- Za procedure/lekove za koje nijedna studija nije dokazala njihovu efikasnost, preporuka za njihovo korišćenje se zasniva na ekspertskom mišljenju i pretpostavljenim patofiziološkim mehanizmima, sto će takođe biti navedeno. Neophodno bi bilo obezbediti svuda kadar za osnovni tim, pozeljno po tipu Konzilijuma u Kovid bolnicama – odeljenjima, koji treba da cine pulmolog i infektolog, po potrebi i anesteziolog, a u Intenzivnim jedinicama pre svega anesteziolog, zbog neophodne potrebe njihove bliske saradnje radi efikasnijeg vođenja hospitalizovanih obolelih osoba, kao i kad uđu ili izađu iz Intenzivne jedinice (i ukoliko ostane naveden protokol smeštaja i lečenja obolelih). Ovakvi Konzilijumi u većim centrima bi bili dragoceni i za ponekad neophodne konsultacije online sa timovima u manjim Kovid bolnicama/odeljenjima.

Dakle, povećanje efikasnosti?

- Efikasniji nivo funkcionisanja podrazumeva stalno ažuriranje postojećih kriterijuma i protokola za otpust i prijem u Intenzivne jedinice, preciznih indikacija za primenu NIV i mehaničke ventilacije-respiratora, terapijskih opcija, uz praćenje precizno definisanih obaveznih odgovarajucih parametara, obzirom na dosta brze promene važecih stavova u svetu, a na osnovu rezultata sve većeg broja studija. Kako se pokazalo da gore navedenog kadra nije bilo dovoljno, uz precizan plan koji doktor iz grupe bliskih specijalnosti gde ce da radi (druge vrste specijalnosti…), preduslov je svakako odgovarajuca edukacija i obuka ovog kadra pocev od protokola za oblačenje i svlačenje PPE nadalje.

Šta nedostaje?

- Neophodno je formiranje precizne baze podataka o tehničkim i ljudskim resursima u svim infektoloskim, pulmološkim i anestezioloskim službama, kao i dijagnostickim laboratorijama, sa naročitim akcentom na uglavnom nedovoljnu neophodnu opremu za Kovid epidemiju – pulsne oksimetre, gasne analizatore, EKG i monitornig aparate za Jedinice (polu)intenzivne nege, aparate za NIV (neinvazivnu ventilaciju) kao i respiratore itd. Obezbeđenje neophodne opreme bi se vrsilo prema jasno definisanim kriterijumima za svaki nivou Kovid zdravstvenih sluzbi. Izražen je nedostatak ne samo pojedine opreme već i odgovarajuće obučenog kadra za pojedine procedure koje su u domenu rada navedenih disciplina.

(Glas javnosti)

SKINI APLIKACIJU